Continuando con mi serie de entrevistas, aquí va la versión impresa de la efectuada a mi buen amigo el ex Ministro Jaime Mañalich, quien en realidad no necesita presentación. Sólo señalo aquí que él estudió en liceo público, en universidad pública, y prestó servicios por 15 años en el Hospital de la U. de Chile. Es decir, tiene una raigambre en lo público que es una faceta generalmente desconocida de su curriculum.
Jaime: Respecto al controvertido tema de las Isapres, ¿qué crees que pasará? Y… ¿qué te gustaría que pase de aquí a algún tiempo más, cuando ya se asiente este terremoto?
Algunos quisieran ver en la redacción de la nueva Constitución voces a favor o en contra de un proceso que es absolutamente contingente, y que en realidad debería estar librado a la ley y a la regulación de la Superintendencia. Por otro lado, la discusión se ha centrado esencialmente en los sistemas de atención para las personas que están enfermas, los seguros de salud y las clínicas, cuando sabemos que el estado de salud de las personas y de la población depende en aproximadamente un 25% de este acceso al sistema de atención de salud cuando uno está enfermo; otro 25% está determinado por factores genéticos, y el 50% restante está determinado por lo que llamamos determinantes sociales. La Constitución se hace cargo sólo de algunos, como la contaminación de las aguas. En mi opinión, la educación es el determinante social más importante para la calidad de la salud de una población. Salud es educación y hay una cierta miopía en tratar de ver de nuevo en el móvil de la Constitución del 80 o de la Constitución rechazada en septiembre pasado el tema de la salud, en este marco tan restringido.
Vuelvo a mi pregunta inicial, suponte que ha pasado un año, que ya tenemos nueva Constitución, diga lo que diga. ¿Qué crees que pasará con las Isapres, y qué te gustaría que pasara?
Ese 25% del cual la gente logra atenderse está compuesto a su vez por muchos elementos. Pongo el ejemplo de las enfermedades profesionales o laborales, que están protegidas por un sistema de cotización financiada por empleadores en un 0,9% de las remuneraciones, o en una prima superior si hay muchos siniestros. Esto se da en Mutuales que son un ejemplo para el mundo.
Luego, hay que entender que nuestro país es muy pobre respecto a los recursos de salud. Tiene pocos médicos, camas y centros de salud por habitante. Además, el acceso a la salud tiene otra brecha: mientras más se aleja uno del centro del país la situación se hace más precaria, y es en ese contexto que hay que hacer cualquier esfuerzo por defender, mantener y hacer crecer el sistema de salud que tenemos.
Por ejemplo, el Hospital Clínico de la Universidad de Chile donde yo me formé, no forma parte de los servicios de salud, pertenece a lo que se denomina el extrasistema. La relación de los beneficiarios de FONASA con este hospital, que pertenece al Estado, es una como si fueran entes privados. La gente tiene que pagar un bono para atenderse ahí. Lo que nos demostró la pandemia es que los esfuerzos por coordinar como un solo sistema de atención de salud toda esta multiplicidad de actores, son fundamentales para lograr resultados.
Hay dos modelos posibles de financiamiento: uno que es un súper Fonasa único, de propiedad estatal, que tiene el riesgo de la apropiación política, y que se constituiría como un fondo único al cual se aportan todas las cotizaciones, incluidas las que hoy van a las Isapres, y por supuesto el aporte fiscal, que hoy representa el 70% del financiamiento de FONASA. Este seguro público pagaría luego a los centros de salud públicos y privados, en convenio por las atenciones de los beneficiarios.
Hay otro modelo, que en lo personal a mí me gusta más, que lo encuentro más propio y adecuado para Chile, y superior al de los países que han elegido modelos extremos, sea a través de un seguro público único o solo seguros privados. Ese sistema consistiría en tener multi seguros de primera capa y seguros complementarios de segunda capa, con un plan de salud universal idéntico para toda la población, sin costo de bolsillo, con aseguramiento de medicamentos, con prevención, con educación, y que por lo demás es un proyecto que está presentado desde el año 2011 al Parlamento y todavía no se tramita.
No entendí bien eso de multi seguros de primera capa que son gratuitos, y por qué tienen que ser multi seguros.
Habría un fondo que concentra la recaudación, y luego lo distribuye a diferentes seguros, públicos o privados, que tienen una determinada población a cargo. Estos seguros deben garantizar el acceso al Plan de Salud Universal, y para ello, contar con una red de servicios bien estructurada. Se les entregaría un pago per cápita ajustado al riesgo de su población. Es decir, por cada persona inscrita, recibirían un monto fijo por mes, y las variables de mayor edad o frecuencia de enfermedades, como diabetes, ajustarían ese monto.
Es un cambio muy radical, ya que no se pagaría al seguro por cada atención, sino por mantenerte sano, y por las atenciones justificadamente necesarias en caso de enfermedad. Hay grandes avances en esta línea como, por ejemplo, financiar atenciones “en paquete” o por soluciones globales. Por ejemplo, como se hizo para la Pandemia, se financió un monto fijo por cada día de hospitalización, o por una cirugía.
Las Isapres, como las entendemos hoy, deberán cambiar, pudiendo transformarse en uno de estos multiseguros, con las poblaciones que ya tienen inscritas, o evolucionar hacia seguros complementarios. De hecho, varias de ellas ya han implementado compañías de seguros de salud, adelantándose a estos cambios.
En la actual coyuntura de interpretación del fallo de la Corte Suprema, la situación es compleja para un cambio que no dañe la red se servicios de salud, donde la integración público-privada es esencial. Por cierto, se requiere tiempo para implementar estos cambios. FONASA ciertamente está en un esfuerzo de modernización; pero el bien que se debe proteger es el acceso a la salud de la población, y sin una correcta articulación de centros privados y públicos, eso no será posible. El foco debe estar en proteger las acciones de salud que garanticen acceso a la población, y con una caída brusca y no legislada del sistema Isapre, eso corre serio riesgo, que se manifestará en más listas de espera, más insatisfacción y más fallecidos.
Entremos ahora a lo que se conoce como el sistema público. Con tu larga experiencia, dime los cambios esenciales y radicales que habría que hacer.
La primera iniciativa es que la atención primaria esté a cargo de poblaciones, como está hoy día, pero en todo el sentido de la palabra, o sea poniendo realmente el corazón del cuidado de la salud, como en Canadá, en la atención primaria, que requiere un financiamiento mucho mayor al que tiene hoy.
Eso implica que la atención primaria se tiene que des-municipalizar. Un alcalde de una comuna pequeña maneja un consultorio con 20 mil personas inscritas, y otro alcalde tiene 90 mil. A uno se le ocurre que debería darse tales medicamentos, a otros estos otros, a uno que debe tener farmacia y el otro no. Creo que es una pérdida de eficiencia enorme y una dificultad para que las políticas del Ministerio de Salud se implementen eficazmente a lo largo de todo el territorio.
En la Región de Aysén, como ejemplo positivo, todos los centros de salud primaria son propiedad del Servicio de Salud y no de las municipalidades. Así debe ser en todo el país. Tiene que haber un director de atención primaria en cada uno de los Servicios, que maneje el presupuesto y todo lo que significa una atención primaria eficiente.
Por otra parte, respecto a la red de hospitales, el único error a mi juicio, que tuvo la reforma del año 2005, fue haber puesto al Ministerio a cargo de la administración de la red de Servicios de Salud, a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Son 29 servicios de salud, cada uno con su Director de Salud con autonomía presupuestaria.
Esto requiere un cambio legislativo (aunque no constitucional) en el sentido de sacar del Ministerio de Salud, que tiene el rol rector de políticas de prevención y de educación (como era antes del año 2005) el manejo de red hospitalaria, y dárselo a una empresa autónoma del Estado, con una directiva elegida por Alta Dirección Pública. Con un director nacional de esta red de empresas, que tenga que ser ratificado con un quórum calificado por el Parlamento, cómo lo es el Contralor o el presidente del Banco Central.
Hoy, en muchos Servicios y Hospitales todavía no están nombrados los directores, y hay un subrogante que se queda, ya que llamar a la Alta Dirección Pública significa perder un cupo político. Las necesidades de salud, siempre cambiantes y crecientes, requieren respuestas ágiles y efectivas, y duele que proyectos de ley que buscan esas soluciones, no sean tramitados con la eficacia que Chile requiere.
Poco claras las respuestas, no creo que sea por problemas del entrevistado sino por lo complejo del tema y lo breve de la entrevista, quizás explicarlo un poco más con «peras y manzanas» , con más detalles y esquemas. Este es un tema que interesa a todo el mundo ya que todos somos potenciales «clientes» de un sistema de salud, cualquiera sea su estructura, de manera que toda propuesta debiera ser más accesible al común de los ciudadanos.
Estimado Mario:
Soy médico desde hace 15 años. He trabajado en el sistema público por vocación desde que me titulé. Así también, he trabajado en la medicina privada desde hace muchos años. Y, aunque parezca innecesario, aclaro que no tengo ningún vínculo político por lo que opinaré desde mi perspectiva estrictamente profesional. Desde mi visión, todo chileno debería cotizar en el gran sistema de salud estatal que tenemos actualmente, es decir FONASA. Si los 3 millones de cotizantes de isapres pusieran ese 7% de salud en Fonasa, el sistema público contaría con una cantidad de recursos significativa para hacer frente a problemas sanitarios (ej. Sólo en 2020 las utilidades de las isapres fueron de 82.584 millones de pesos. Fuente: Superintendencia de salud), lo que además resolvería el gran problema de la equidad en el acceso a la salud. No obstante, el sistema público actual no posee la capacidad de dar solución a la demanda sanitaria de todo el país y necesita que coexista un sistema privado. La solución es que efectivamente las isapres se transformen en seguros «complemetarios» para el gran FONASA, lo cual debe ser impulsado por el gobierno y coegisladores. Estos seguros complementarios podrían incluso ser obligatorios. Por ej. del 7% de salud que cotiza un chileno a su seguro de salud (Fonasa), el 1% podría irse al sistema privado y con ello podría tener la opción de atenderse en una clínica con sistema de copagos según complejidad. El sistema privado podría así, ser una constante válvula de escape para el Fonasa y permitiría una mayor satisfacción usuaria (la coexistencia de ambos sistemas podría ser una alianza virtuosa). Durante la pandemia, este modelo ya demostró ser útil. Toda la infraestructura sanitaria del país se puso bajo el alero del estado, pero el sistema privado continuó funcionando. Desde mi punto de vista, terminar con la salud privada podría transformarse en una futura debacle política para el gobierno, pues sería imposible dar solución de salud a los cotizantes privados que sobrecargarían el FONASA de manera súbita. Con respecto al fallo de la corte suprema, creo que el gobierno ha actuado de manera firme y clara. Un perdonazo a estas alturas es inaceptable, aunque deberían abrirse a la posibilidad de que el fallo se cumpla de manera más gradual o que la devolución se traduzca en una reducción significativa de los planes de salud para los próximos años. Saludos
En problema de la salud está en la libre elección total La libertad de elegir tiene un costo y ese costo se le paga hoy a la Isapre o a Fonasa. Lo que se necesita, para aprovechar los recursos es que los afiliados lo sean directamente a una red de salud acotada. Por ejemplo, clínica las condes más algún hospital público más unos cuantos centros médicos y a lo mejor médicos particulares forman unas red. Otros actores forman otra red. El requisito es que cada red cubra todas las especialidades. Entonces el paciente elige su red y pone su dinero ahí directamente y se atiende solo en esa red. Si por ejemplo quiere atenderse en un hospital o con un médico de otra red, o se cambia de red o asume un costo adicional que esa otra red le impone. Sería prácticamente una consulta particular. De esa manera se eliminan intermediarios que se lleva una utilidad de que. Lo mismo que a pasado en otras áreas de la economía, donde el cliente va directo con el prestador de un servicio. En caso de una urgencia se puede hacer algún convenio entre las redes.
Mientras no se menciona el desgaste (despilfarro!) no. 1, que son las «licencias médicas» truchas, tanto en Fonasa, como con Isapres, el trato del tema es meramente superficial.